Дерево причин несчастного случая примеры

Как построить дерево причин? Метод

Когда происходит несчастный случай на производстве, важно проанализировать его причины, чтобы принять корректирующие или предупреждающие действия. Дерево причин — это инструмент, созданный для этой цели.

Что такое дерево причин?

Это подход, разработанный INRS в 1970-х годах, цель которого — выявить все причины, лежащие в основе несчастного случая на производстве.

Полезность этого инструмента

Представлен в графическом виде, дерево причин позволяет понять обстоятельства, послужившие причиной аварии (или инцидент). Эта среда особенно полезна для выделения и понимания сложной комбинации событий.

Он предлагает объективную основу, чтобы помочь заинтересованным сторонам сделать шаг назад и поставить диагноз ситуации.

Это облегчает анализ причин и позволяет принять эффективные превентивные меры, чтобы предотвратить повторение печального, даже драматического события.

Наконец, работа, проводимая над причинами, позволяет выделить факторы, вызывающие аварии, которые могут вызвать другие события, выходящие за рамки изученного случая. Например: периодическое отсутствие обучения основным вопросам безопасности в мастерской.

Этот инструмент можно использовать для других целей, особенно при решении проблем.

Методика построения дерева причин

Создать рабочую группу

Цель состоит в том, чтобы создать группу, состоящую из людей, связанных с аварией, других людей, обладающих полезными навыками для анализа фактов, и, наконец, лица, принимающего решения, для принятия необходимых мер. Важно: анализ нужно начинать как можно скорее после аварии.

Соберите факты

• — наблюдения на месте аварии и производственной среде
• — обратная связь от людей, вовлеченных напрямую или нет : начальник иерархии, коллеги, свидетели, связанные отделы … При необходимости задайте вопросы различным профилям, потому что в зависимости от их чувствительности одни увидят техническую сторону, другие — человеческую и так далее.

В обоих случаях необходимо придерживаться неопровержимых фактов и целей, а не к мнениям, суждениям или другим оценкам, вытекающим из личного суждения или толкования.

Способы помочь сбору

1 — Метод ITAMAMI — Факты, которые нужно искать, касаются 5 категорий:

• я : индивидуум — жертва: свои навыки, профиль, психологическое состояние и т. д. — КТО ?
• ВАШ — задача — характеристики задачи — Что?
• МОЙ — используемый материал — С чем?
• MID — окружающая среда — рабочее место, место и т. д. Где ?

Существует вариант разделения TA на T-Task и A-Activity: первая — это цель, а вторая — способ выполнения задачи.

2 — Диаграмма Исикавы , особенно с его версией 5M — классикой для исследования первопричин.

3 — 5 почему : анализировать причины и открывать новые возможности для исследования.

Кроме того, с этими методами можно использовать 2 других трансверсальных инструмента:

Однако не пытайтесь заказывать имеющиеся у вас предметы прямо сейчас. Цель этого этапа — собрать как можно больше информации, чтобы ничего не забыть. См. Принцип MECE (взаимоисключающий, коллективно исчерпывающий).

Используйте простую и лаконичную лексику, чтобы описать факт. Каждый должен легко разбираться, независимо от его профессии или специальности.

Примечание: очень важно собрать эти фактические данные как можно быстрее после возникновения аварии.

Строим дерево причин

И сделайте то же самое для каждого факта.

Авария: Алена сбила вилочный погрузчик

Что нужно было для этого?

1 — 1: Ален присутствует в зоне разгрузки грузовиков

Нет : Что еще нужно было сделать, чтобы это произошло?

1-2: Неисправное освещение участка

Нет : Что еще нужно было сделать, чтобы это произошло?

1-3: Поддон мешает водителю видеть Алена.

Затем возьмите каждый факт из предыдущего уровня и задайте тот же вопрос.

1 — 1: Ален присутствовал в зоне разгрузки грузовиков

1 — 1 — 1 : Изменен доступ к офисам логистической службы.

Нет : Что еще нужно было сделать, чтобы это произошло?

1 — 1- 2 : Отсутствие предупреждающего знака возле зоны разгрузки

Действуйте таким же образом для следующих уровней

Типы ссылок

Остановимся на характере ссылок, связывающих 2 и более фактов:

• — последовательность: когда деятельность зависит от одного и только одного другого
• — соединение: когда факт возникает в результате комбинации нескольких других предшествующих фактов
• — дизъюнкция: когда один предшествующий факт порождает несколько различных последствий

Источник

Деревья причин и деревья событий. Анализ причин производственного травматизма на методе «деревья отказов», «деревья событий»

Единственный в мире Музей Смайликов

Самая яркая достопримечательность Крыма

Скачать 69.96 Kb.

Анализ причин производственного травматизма на методе «деревья отказов», «деревья событий»

Опасности носят потенциальный, т.е. скрытый характер. Условия реализации потенциальной опасности называются причинами.

Опасность — следствие некоторой причины или группы причин, которая, в свою очередь, является следствием другой причины, т.е. причины и следствия образуют иерархические структуры или системы, так называемые: «дерево событий», «дерево причин», «дерево отказа» или «дерево опасности», «дерево неисправностей».

«Дерево отказов» строится, начиная с верхнего события, представляющего собой нежелательный отказ в случае производственного травматизма, и продолжается вниз до первоначального базисного события или событий, которые могут при определённых обстоятельствах и взаимосвязи привести к нежелательному верхнему событию. Взаимосвязь событий устанавливается с помощью логических ворот «и», «или» и др. Подсчитывается вероятность наступления верхнего нежелательного события

+ Возможность проведения, как качественного, так и количественного анализа производственного травматизма. Однажды построенное «дерево отказов» может быть использовано как схема для внесения необходимых изменений в рассматриваемый процесс

-Основная трудность состоит в определении вероятности базисных событий. Получение этих данных возможно только на основе статистического анализа или экспертных оценок

Процедура построения дерева неисправностей (отказов) включает, как правило, следующие этапы:

1. Определение нежелательного (завершающего) события в рассматриваемой системе.

2. Тщательное изучение возможного поведения и предполагаемого режима использования системы.

3. Определение функциональных свойств событий более высокого уровня для выявления причин тех или иных неисправностей системы и проведение более глубокого анализа поведения системы с целью выявления логической взаимосвязи событий более низкого уровня, способных привести к отказу системы.

4. Построение дерева неисправностей (отказов) для логически связанных событий на входе. Эти события должны определяться в терминах идентифицируемых независимых первичных отказов. Чтобы получить количественные результаты для завершающего нежелательного события дерева, необходимо задать вероятность отказа, коэффициент неготовности, интенсивность отказов, интенсивность восстановлений и другие показатели, характеризующие первичные события, при условии, что события дерева неисправностей не являются избыточными.

Выделяют пять типов вершин дерева отказов (ДО):

— вершины, отображающие первичные отказы;

— вершины, отображающие результирующие или вторичные отказы;

— вершины, отображающие локальные отказы, которые не влияют на возникновение других отказов;

— вершины, соответствующие операции логического объединения случайных событий (типа «ИЛИ»);

— вершины, соответствующие операции логического произведения случайных событий (типа «И»).

В зависимости от конкретных целей анализа дерева неисправностей для построения последнего специалисты по надежности обычно используют либо метод первичных отказов, либо метод вторичных отказов, либо метод инициированных отказов.

Метод первичных, отказов. Отказ элемента называется первичным, если он происходит в расчетных условиях функционирования системы. Построение дерева неисправностей на основе учета лишь первичных отказов не представляет большой сложности, так как дерево строится только до той точки, где идентифицируемые первичные отказы элементов вызывают отказ системы. Для иллюстрации этого метода рассмотрим следующий пример.

Пример 1.Требуется построить дерево неисправностей для простой системы — комнаты, в которой имеются выключатель и электрическая лампочка. Считается, что отказ выключателя состоит лишь в том, что он не замыкается, а завершающим событием является отсутствие освещения в комнате.

Дерево неисправностей для этой системы показано на рис 1. Основными, или первичными, событиями дерева неисправностей являются (1) отказ источника питания (2) отказ предохранителя , (3) отказ выключателя и (4) перегорание лампочки

Промежуточным событием является прекращение подачи электроэнергии. Наибольший интерес представляет завершающее событие — «отсутствие света в комнате», и поэтому именно ему уделяется основное внимание при анализе. Дерево неисправностей, изображенное на рис1, показывает, что исходные события представляют собой входы схем ИЛИ: при наступлении любого из четырех первичных событий осуществляется завершающее событие (отсутствие света в комнате).

Рисунок 1. Дерево неисправностей для случая первичных отказов

Метод вторичных отказов. Чтобы анализ охватывал и вторичные отказы, требуется более глубокое исследование системы. При этом анализ выходит за рамки рассмотрения системы на уровне отказов ее основных элементов, поскольку вторичные отказы вызываются неблагоприятным воздействием окружающих условий или чрезмерными нагрузками на элементы системы в процессе эксплуатации.

Метод инициированных отказов. Подобные отказы возникают при правильном использовании элемента, но в неустановленное время или в неположенном месте. Другими словами, инициированные отказы — это сбои операций координации событий на различных уровнях дерева неисправностей: от первичных отказов до завершающего события (нежелательного либо конечного).

Пример 2. Типичным примером инициированного отказа является поступление ошибочного сигнала на какое-либо электротехническое устройство (например, двигатель или преобразователь). Взаимосвязь между основными и инициированными отказами показана на рис. 2.

Многообразие причин аварийности и травматизма наиболее полно и удобно представляется в виде диаграммы-дерева причин, отражающей процесс появления и развития цепи предпосылок. Основными компонентами диаграммы причин или опасностей являются узлы (или вершины) и взаимосвязи между ними. В качестве узлов подразумеваются события, свойства и состояния элементов рассматриваемой системы, а также логические условия их трансформации (сложение «ИЛИ» и перемножение «If»).

Рисунок 2. Дерево неисправностей для случая основных и инициированных отказов

Операция «И» означает, что перед тем, как произойдет некоторое событие «А», должно произойти несколько событий, например, «Б» и «В».

В вероятностном аспекте такая операция выражается логическим произведением:

(1)

Операция «ИЛИ» означает, что некоторое событие «Г» будет иметь место, если произойдет хотя бы одно из нескольких событий или все события, например, «Д» и «Е».

В этом случае вероятность появления события «Г» будет иметь вид алгебраической суммы:

(2)

Пример 3. Во дворе предприятия водитель тягача приступил к сцепке тягача с прицепом. Операция осложнилась из-за различной высоты тягача и прицепа, и водитель спустился вниз, чтобы выяснить причину, забыв поставить тягач на тормоз. Когда водитель находился между прицепом и тягачом, тягач с работающим двигателем скатился назад по небольшому уклону и придавил водителя к раме прицепа.

Рисунок 3. Дерево причин аварии тягача

— обычно используемый тягач вышел из строя; – другой тягач использовался в работе; – различие в высоте прицепа и нового тягача; – осуществление сцепки затруднено; — водитель встает между тягачом и прицепом; — не включен ручной тормоз; — вибрации от работающего двигателя; — двор имеет уклон; — тягач движется к прицепу; — водитель зажимается между прицепом и тягачом; N – несчастный случай (травма)

( КВАДРАТ- причина постоянного характера, КРУГ — случайные причины)

Анализ происшествия состоит в выяснении причин несчастного случая, выявлении источников опасности и выработке предупредительных мероприятий. Результаты анализа приведены в таблице 1.

Источник