Дерево расследований несчастного случая

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ КОРЕННЫЕ ПРИЧИНЫ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ: ПОШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ

Вилочный погрузчик потерял контроль – на складе произошла авария. У погрузчика разлилось масло, рабочий поскользнулся на луже и получил травму головы. После расследования починили тормоза у погрузчика, провели внеплановый инструктаж, внеочередную проверку знаний и забыли. Через месяц произошла аналогичная авария, но в этот раз погиб человек. В статье расскажем, как внедрить систему определения коренных причин и прервать цепочку повторяющихся несчастных случаев.

Николай САЧКОВ,
директор по развитию
направления «Охрана
труда и экология»
Группы компаний SRG

Шаг 1. Определите состав группы

Экспертов для системы определения коренных причин выбирают из руководителей высшего и среднего звена организации. В их состав должны входить компетентные сотрудники, у которых есть необходимые полномочия в организации для проведения расследования. Назначьте работников, которые будут участвовать в системе определения коренных причин и распишите их обязанности в локальных документах. Отдельно выберите ответственного за проведение определения коренных причин в целом по организации (далее – Ответственный). Он должен контролировать работу системы и служить связующим звеном между рабочими группами и руководством организации.

Определение коренных причин проводят независимо от расследования несчастного случая, предусмотренного требованиями трудового законодательства.

Состав группы для конкретного несчастного случая выбирают из общего числа экспертов системы определения коренных причин в зависимости от характеристик происшествия. После несчастного случая Ответственный выбирает подходящих экспертов и создает две группы для определения коренных причин. Первая рабочая группа проводит расследование, вторая – контролирует процесс.

Для определения коренных причин несчастного случая с погрузчиком, Ответственный создал рабочую группу, в которую входили: специалист по охране труда, главный энергетик, главный инженер, руководитель производственной службы и опытный водитель погрузчика. Руководителем группы назначили менеджера по безопасности.

Чтобы не растягивать расследование устанавливают сроки, в которые группа должна определить коренные причины. Его прописывают в локальных документах, как правило, 20 календарных дней с момента происшествия. Если по объективным причинам группа не может завершить работу во время, руководитель группы должен сообщить об этом Ответственному и продлить срок расследования.

Шаг 2. Обучите сотрудников

Сотрудники, которые будут участвовать в системе определения коренных причин, должны пройти обучение. Специалист по охране труда совместно с менеджером по безопасности разрабатывают учебный курс. Ключевым элементом курса делают кейсы – примеры определения коренных причин несчастных случаев. Отдельно организуют ознакомительное обучение для группы, которая будет контролировать процесс определения причин.

Назначьте ответственного за обучение и составьте график занятий. Как правило, учебные курсы ведут менеджеры по безопасности, которые имеют практический опыт анализа коренных причин несчастных случаев.

В программу учебного курса включают несколько блоков. Сотрудники должны научиться составлять временную последовательность: определять перечень условий, действий, событий и состояний, которые привели к происшествию. Затем нужно освоить технику выявления технических и поведенческих причин несчастного случая. В конце курса сотрудников учат проводить анализ достоверности определенных ими причин.

Шаг 3. Распланируйте работу

После того, как произошел несчастный случай, руководитель группы по определению коренных причин собирает совещание. На нем все члены группы изучают первичные материалы об обстоятельствах несчастного случая: результаты осмотра места происшествия, объяснительные и. т. д. Руководитель планирует дальнейшую работу по сбору информации и распределяет задачи.

Рабочая группа разрабатывает перечень вопросов, на которые надо получить ответы на начальном этапе расследования. Составляет список сотрудников, с которыми следует провести беседу. В зависимости от характера несчастного случая проводят отбор документов, которые нужно изучить. При необходимости назначают дополнительные исследования: осмотр местности, экспертизы и т.д.

Для определения коренных причин несчастного случая с погрузчиком составили перечень вопросов:

• почему новый сотрудник управлял автопогрузчиком;
• сколько тренировок прошел молодой водитель;
• почему оборудование не заблокировалось;
• почему молодой сотрудник не имел явных знаков отличия;
• по какому графику работают сотрудники транспортного цеха;
• проходил ли погрузчик технический осмотр;
• есть ли в компании программа профилактического обслуживания?

Для расследования на беседы пригласили водителя погрузчика, начальника транспортного цеха, техника, руководителя ремонтной службы, свидетелей несчастного случая. Отобрали документы для изучения: инструкции по охране труда, должностные инструкции, паспорт погрузчика, регламент работы ремонтной службы, журнал проверок, личное дело водителя. Назначили осмотр местности и экспертизу технического состояния погрузчика.

Шаг 4. Соберите информацию

На этапе сбора информации рабочая группа выполняет план, утвержденный на совещании. Чтобы сотрудники собрали максимально полный объем информации, для них разрабатывают инструкции. Их составляет Ответственный совместно с менеджером по безопасности, который имеет практический опыт определения коренных причин.

Рабочая группа по определению коренных причин несчастного случая с погрузчиком провела фото и видео фиксацию места происшествия. Чтобы восстановить события организовали постановку происшествия. Руководитель группы подобрал независимую экспертную организацию, которая выполнила полный технический осмотр погрузчика.

Чтобы опрос сотрудников проходил продуктивно, нужно научить рабочую группу проводить беседы. Встречи нужно планировать заранее, чтобы уделить достаточно времени каждому работнику и не заставить ждать остальных. Согласуйте время бесед с руководством.

Для встреч нужно подобрать удобное помещение. Следите, чтобы одного человека не опрашивали более трех членов группы, оптимально – двое. Представьтесь и объясните, что от того насколько правильно получится определить коренные причины зависит дальнейшая безопасность каждого работника коллектива. Сделайте акцент на том, что ваша цель не найти виновных, а определить и устранить недостатки в системе управления, чтобы подобные несчастные случаи не повторялись.

Во время беседы дайте собеседнику возможность рассказать о несчастном случае собственными словами. Далее задайте дополнительные вопросы: начните с открытых, которые потребуют развернутых ответов, затем перейдите к уточняющим. Закончите беседу закрытыми вопросами, которые предполагают ответы «да» или «нет». Во время встречи ведите записи: тезисно записывайте основные моменты. После собеседования удостоверьтесь, что правильно поняли и записали факты.

Для сбора информации при необходимости привлекают экспертов из сторонних организаций. В расследовании коренных причин несчастного случая связанного с пожарной безопасностью для экспертизы привлекают сотрудников МЧС. Если несчастный случай произошел при работах на высоте, в расследовании поможет эксперт по промышленному или спортивному альпинизму.

Шаг 5. Систематизируйте информацию и проведите анализ

Чтобы систематизировать собранную информацию и представить ее в формате удобном для анализа, рабочая группа составляет дерево причин. Для этого к полученным фактам и событиями последовательно задают вопросы «почему?» (рисунок 1). В результате группа получает несколько ветвей, каждая из которых приведет к нескольким коренным причинам несчастного случая. В основе лежит принцип множественности причин, согласно которому, происшествия обычно вызваны не одной причиной, а несколькими. Разные неблагоприятные обстоятельства, неверные решения, ошибочные действия, сходятся в одной точке времени, и тогда происходит несчастный случай или авария.

Схема 1. Как составить дерево причин

Группа анализирует причины происшествия и находит недостатки системы управления. Несчастный случай может быть последствием несовершенства системы материально-технического обеспечения, управления кадрами, обмена информацией и т. д. Поэтому анализировать нужно не только систему управления охраны труда и промышленной безопасности. Коренные причины располагают над элементами системы управления организации, из-за недостатков в которых они появились. Пример составления дерева причин смотрите на схеме 2.

Схема 2. Дерево причин для несчастного случая с погрузчиком

Если при расследовании выяснилось, что молодой водитель выехал на линию в нетрезвом состоянии, это не значит, что коренной причиной будет его персональная вина. Такая ситуация может сигнализировать о системных проблемах в организации:

1. Не выделили достаточное количество исправных алкотестеров для ежедневной проверки всех водителей.

2. Не назначили ответственных за предрейсовый медосмотр водителей.

3. Не проводили мероприятия по повышению уровня мотивации персонала на безопасное поведение.

4. Не установили контроль со стороны непосредственного руководителя.

Опасные действия пострадавшего нельзя считать корневой коренной причиной происшествия. Неважно, осознанные это действия, или нет. При расследовании нужно выяснить в какой системе управления есть недостаток, который связан с действиями сотрудника. За любой ошибкой человека на производстве стоят системные проблемы, которые требуют детального анализа и корректирующих мероприятий.

Шаг 6. Разработайте корректирующие мероприятия

Рабочая группа составляет список корректирующих мероприятий, которые устранят недостатки в системе управления. Сначала прописывают экстренные меры, чтобы временно решить проблемы и снизить риски. Затем – долгосрочные мероприятия, которые со временем полностью устранят недостатки.

После аварии с погрузчиком комиссия по расследованию несчастного случая остановила все работы на погрузчиках. Рабочая группа по определению коренных причин в свою очередь приняла дополнительные экстренные корректирующие мероприятия. Руководитель группы позаботился о том, чтобы сотрудники не контактировали с источником опасности, для этого в транспортном цехе установили предупреждающие знаки. После чего провели внеплановое техническое обслуживание всех погрузчиков. На информационных стендах организации разместили краткий анализ происшествия.

К долгосрочным корректирующим мероприятиям рабочая группа отнесла установку блокировки движения погрузчиков, а также ремонт и утилизацию неисправной техники. Поставили задачи разработать правила и инструкции, организовать обучение по поведению в экстренных ситуациях. Внесли предложение о том, чтобы спецодежда начинающего персонала содержала отличительный знак.

Корректирующие мероприятия проводят на всех участках организации, на которых может произойти аналогичный несчастный случай. Руководитель группы назначает ответственных за исполнение корректирующих мероприятий и устанавливает сроки.

Устанавливайте короткие, но реальные сроки на выполнение корректирующих мероприятий.

Шаг 7. Оформите документы

В Российской Федерации нет законодательных требований к порядку определения коренных причин, поэтому оформлять результаты можно в любой удобной форме. Администрация организации выбирает подходящие для себя варианты отчетов и прописывает порядок их предоставления в локальных документах.

Руководитель группы оформляет отчет о результатах определения коренных причин. К нему прилагает: фотографии и схемы места аварии, список опрошенных и результаты опросов, объяснительные пострадавшего и причастных к происшествию, список и акты проведенных экспертиз и их заключений, дерево причин, перечень коренных причин. Также он представляет в отчете выдержки из нормативных документов, действующих в организации, которые нужны для определения коренных причин. Такими документами могут быть положения, стандарты, инструкции и т. д.

Руководитель группы передает отчет на утверждение Ответственному. Он направляет его вышестоящему руководителю, с которым согласовывают корректирующие мероприятия. После утверждения отчет хранят в службе охраны труда в течение пяти лет, отдельно от материалов расследования, произведенного в соответствии с требованиями действующего законодательства. По истечении 5 лет материалы сдают в архив организации.

Подготовьте дежурные наборы для рабочей группы

Позаботьтесь о том, чтобы у рабочей группы по определению коренных причин были дежурные наборы для осмотра места происшествия. Продумайте, что нужно в него включить. Это могут быть: цифровой фотоаппарат, блокнот для записей, письменные принадлежности, фонарик, диктофон, рулетку, масштабную линейку 10 см, для создания масштаба при фотографировании мелких объектов.

Источник