Диосмин флавоноид какого растения

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Cleveland Clinic Florida, отделение колоректальной хирургии, Уэстон, США

Кафедра хирургии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Минздрава РФ, Москва, Россия, Городская клиническая больница №3, Москва, Россия

Здравый смысл применения диосмина в комбинированном лечении геморроя

Башанкаев Б.Н., Wexner Steven D., Архаров А.В. Здравый смысл применения диосмина в комбинированном лечении геморроя. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):83‑89.
Bashankaev BN, Wexner SD, Arkharov AV. Common sense of diosmin administration in combined treatment of hemorrhoids. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(8):83‑89. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia201808283

Флавоноиды — группа лекарственных средств растительного происхождения, которые широко применяются при лечении хронических заболеваний вен, а также геморроя. Флавоноид диосмин входит в состав различных лекарственных препаратов, как в микронизированной, так и в немикронизированной форме. Согласно публикациям флавоноиды снижают венозный стаз, подавляют локальную воспалительную реакцию, улучшают венозный тонус и лимфатический отток. Следует отметить, что биологические модели, используемые в исследованиях in vivo, имеют существенные ограничения, а опубликованные результаты клинических исследований противоречивы. Тем не менее данные метаанализа 14 работ, сравнивших препараты флавоноидов (диосмин, микронизированная очищенная фракция флавоноидов и рутозиды) с плацебо у 1514 пациентов с симптомами геморроя, а также кохрановский обзор, содержащий анализ 24 рандомизированных контролируемых исследований с 2334 участниками, позволили рекомендовать флавоноиды для лечения геморроя. Предпочтение следует отдавать их применению в составе комплексной терапии данного заболевания. При этом нет никаких убедительных данных, позволяющим отдать преимущество одному лекарственному препарату.

Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Cleveland Clinic Florida, отделение колоректальной хирургии, Уэстон, США

Со времен публикации в 1830 г. первого обзора по лечению геморроидальной болезни за 1582—1817 гг. не появилось ни одной стройной и убедительной теории развития этого распространенного заболевания [1]. В российской литературе наиболее вероятной теорией развития геморроя называется увеличение притока артериальной крови к кавернозным тельцам, составляющим основу геморроидальных узлов, и уменьшение оттока венозной крови. Кроме того, обсуждается постепенная дистрофия мышечных структур, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале, что ведет к их выпадению. Однако общепринятые теории развития варикозных вен прямой кишки, «соскальзывания» слизистой оболочки заднего прохода, сосудистой гиперплазии не могут убедительно дать ответы на все возникающие вопросы [2]. В настоящее время дополнительно обсуждаются модели соединительнотканной патологии, нарушения соотношения коллагена и эластина, деградации экстрацеллюлярного матрикса [1, 3, 4]. В отсутствие общепризнанной теории патогенетическое лечение становится больше эмпирическим и основывается на различных принципах и подходах, оценка эффективности которых требует систематизации [5].

Согласно большинству руководств национальных колопроктологических и гастроэнтерологических сообществ, основными методами лечения симптоматического геморроя являются нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и устранение запора с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон [6—8]. Лечение геморроидальной болезни — это многофакторный процесс, в котором необходимость амбулаторных процедур (лигирование узлов или склерозирование) и хирургических операций возникает лишь в 10—15% случаев от общего числа обращений пациентов. Среди множества предлагаемых современной фарминдустрией препаратов в российской колопроктологии наиболее известна группа флавоноидов, применяемых как в монотерапии, так и в составе комплексного лечения [9]. В различных руководствах и рекомендациях указано, что флавоноиды снижают венозный стаз, подавляют локальную воспалительную реакцию, улучшают венозный тонус и лимфатический отток [10, 11]. Это довольно эффективное средство лечения в составе комбинированной терапии, особенно острого геморроя — как тромбоза, так и кровоточащего геморроя. Многие авторы подчеркивают, что наиболее эффективным является комбинированное лечение с применением системных и местных препаратов.

Прежде чем сравнивать клинические результаты лечения геморроя флавоноидами, хотелось бы разобраться, что собой представляет эта многочисленная группа препаратов, в чем их сходство и есть ли различия в клинических эффектах этих лекарств. Описано и выделено около 10 000 структурных вариантов различных флавоноидов, большая часть которых не зарегистрирована в качестве лекарственных препаратов и не используется в медицинской практике [12]. Описаны различные эффекты, включая противовоспалительный, антибактериальный, противовирусный, противоаллергический, цитотоксический, противоопу-холевый и сосудорасширяющий. Флавоноиды синтезируются растениями и представляют собой пигменты, которые отвечают за окраску фруктов, цветов и иногда листьев. Они участвуют в переносе электронов во время фотосинтеза, обеспечивая защиту тканей растений от ультрафиолетового воздействия.

В колопроктологии и флебологии широчайшее применение получили флавоноиды из цитрусовых и винограда. В зависимости от сорта цитрусовые содержат более 20 флавоноидов, включая диосмин, нарингин, эриоцитрин, гесперидин, неогесперидин и др. Основная часть флавоноидов содержится в альбедо цитрусовых (беловатый рыхлый слой околоплодника с внутренней стороны кожуры) и в междольковой части. В производстве цитрусовых соков традиционно альбедо и флаведо (внешняя часть околоплодника цитрусовых — кожура) являются материалом для утилизации или прикорма домашних животных. Однако высокая востребованность этих продуктов заставляет искать новые пути выделения флавоноидов из различных продуктов пищевой промышленности [13]. Определено, что оптимальное количество флавоноидов содержится в фруктах, не достигших зрелости, когда их диаметр составляет до 30 мм [14, 15]. Специалисты подсчитали, что из годового объема 5 552 000 кг незрелых цитрусовых (упавшие фрукты) на фермах Испании потенциально можно получить 536 000 кг гесперидина, 24 000 кг диосмина и 2000 кг эриоцитрина. Другими известными препаратами группы флавоноидов являются рутин и гидроксиэтилрутозиды, которые содержатся в руте душистой, гречихе, одуванчике, розмарине, листьях чайного куста, цитрусовых, черной смородине и других растениях [16, 17].

Флавоноиды представляют собой полифенольные соединения, в основе которых флавоновая структура. Флавоноиды — пролекарства, они практически не всасываются в ЖКТ. Только после гидролиза ферментами кишечной флоры от них отделяется дисахаридная структура (рутиноза), обусловливающая хорошую растворимость в воде, но плохое проникновение через биологические мембраны, после чего в системный кровоток всасываются метаболиты, которые лучше растворяются в жирах, они и оказывают основное действие.

Всасывание флавоноидов происходит в кишке, малая часть их достигает печени, связывается с ферментами цитохромами P450 (CYP450) и CYP3A [18]. Если нарингин и его производное нарингенин выраженно ингибируют их, то диосмин не влияет на их каталитическую активность и метаболизм других лекарственных средств у человека [19]. Это объясняет рекомендацию не использовать грейпфрутовый сок совместно с приемом антибиотиков или иных препаратов.

По данным бюллетеня Всемирной организации здравоохранения, почти 80% населения Земли считают, что лекарственные средства на растительной основе имеют значительную эффективность [20]. Подсчитано, что только во Франции в 2004 г. использовано 373 544 кг диосмина, что сравнимо с 396 212 кг аспирина или 240 024 кг ибупрофена [21], это делает флавоноиды одним из самых распространенных препаратов на фармакологическом рынке Европы. Во Франции и Италии они представлены более чем в 90 венотонических препаратах в таблетированной форме, порошках и кремах, однако в Великобритании и Голландии зарегистрировано лишь по одному препарату [22]. В государственных фармакопеях Швеции и Норвегии нет зарегистрированных препаратов диосмина [23].

Несмотря на то что первый обзор свойств флавоноидов опубликован в 1828 г. [24], в США продукты, содержащие диосмин, гесперидин и другие флавоноиды, зарегистрированы FDA как биологически активные добавки [25—27]. Однако если предыдущие руководства и клинические рекомендации Американского общества колоректальных хирургов лишь вскользь упоминали о применении флавоноидов в терапии геморроидальной болезни, то в 2018 г. раздел консервативной терапии рекомендаций был расширен, в них заявлено, что «флеботоники — это гетерогенный класс лекарств для лечения острого и хронического геморроя. Отмечается их влияние на укрепление стенок кровеносных сосудов, улучшение венозного тонуса, лимфатического дренажа и нормализацию капиллярной проницаемости» [28].

Что же кроется за изменением позиции? В 2006 г. в British Journal of Surgery Р. Alonso-Coello и соавт. [29] представили данные метаанализа 14 работ, сравнивших препараты флавоноидов (диосмин, микронизированная очищенная фракция флавоноидов и рутозиды) с плацебо у 1514 пациентов с симптомами геморроя. Отмечено, что эта группа лекарственных средств положительно влияет на кровотечение (показатель относительного риска составил 0,33), боль, перианальный зуд и рецидив жалоб при значительной гетерогенности групп. Дополнительным фактором, который мог повлиять на результаты исследования, стало использование пищевых волокон в схемах лечения. Как известно, применение пищевых волокон и коррекция запора является доказанным методом лечения геморроидальной болезни. Авторы указали, что из-за ограничений в методологии исследований, их гетерогенности и возможной систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов, возникают вопросы по поводу эффектов флавоноидов в лечении геморроя. Тем не менее, по их мнению, «истинные базовые эффекты» оправдывают использование флавоноидов для лечения симптоматического геморроя.

В 2012 г. опубликован обзор Cochrane Database of Systematic Reviews «Phlebotonics for haemorrhoids» содержащий анализ 24 рандомизированных контролируемых исследований с 2334 участниками, в нем сравнивается влияние флеботоников на клинические проявления геморроидальной болезни [30]. Отмечено, что по сравнению с контрольными группами у пациентов, принимавших флеботоники, уменишилось число жалоб на перианальный зуд (соотношение шансов 0,23, 95% доверительный интервал 0,07—0,79; p=0,02), кровотечение (соотношение шансов 0,12, 95% доверительный интервал 0,04—0,37; p=0,0002), на фоне приема флеботоников уменьшилось количество отделяемого и случаев подтекания (соотношение шансов 0,12, 95% доверительный интервал 0,04—0,42; p=0,0008), улучшилась общая симптоматика (соотношение шансов 15,99, 95% доверительный интервал 5,97—42,84; p * e-mail: badma. bashankaev@gmail.com

Источник