Гистероскопические картины при полипах эндометрия
*Простая гиперплазия: эндометрий неравномерно утолщен, имеет складчатое строение; основание складок широкое, вершина тонкая с неровными краями, цвет складок от бледно-розового до ярко-красного. Характерен признак «подводных растений» — волнообразные движения слизистой оболочки при изменении давления в полости матки во время ее растяжения жидкими средами. Высота слизистой 10—15 мм. Сосудистый рисунок резко выражен. Выводные протоки трубчатых желез четко визиализируются, расположены равномерно. Устья маточных труб свободны.
Кистозная форма железистой ГЭхарактеризуется наличием множественных кистозных полостей, расположенных в проекции поверхностных кровеносных сосудов слизистой, имеющих различную толщину (феномен «ловушки»). Диаметр кистозных структур 2 — 3 мм.
Полиповидная форма ГЭхарактеризуется появлением множества полиповидных разрастаний (шарообразные структуры на широком основании) бледно-розового или сине-багрового цвета, свисающих в просвет полости матки, величина их колеблется от нескольких мм до 1—1,5 см. Устья маточных труб не идентифицируются. Выводные протоки желез не определяются. Сосудистый рисунок резко выражен.
Полипы, покрытые функциональным слоем, имеют гладкую поверхность и бледно-розовый цвет. Располагаются в области дна и трубных углов матки.
Железистые и железисто-фиброзные полипыбледно-розовые или бледно-серые, располагаются в области дна и углов матки, резко выражен сосудистый рисунок (расширены периферические сосуды). Фиброзные полипы: округлые или овальные образования, бледно-розового или бледно-желтого цвета, с гладкой поверхностью и широким основанием. Сосудистый рисунок не идентифицируется. Размеры полипов 15 мм, как правило, они единичные.
Полипы с очаговым аденоматозомимеют такую же эндоскопическую картину, что и железистые или железисто-фиброзные полипы.
Аденоматозные полипы: тускло-серые образования с неровной поверхностью. Величина — 5—30 мм. Иногда поверхность имеет багрово-синюшный цвет (локальное нарушение кровообращения) или выраженный сосудистый рисунок (многочисленные расширенные капилляры).
Рак эндометрия: папилломатозные разрастания серого или грязно-серого цвета с участками кровоизлияния и некроза. Сосудистый рисунок усиленный. При изменении объема вводимой жидкости ткань легко распадается, кровоточит и крошится.
Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяют как единичные образования бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5×1 до 0,5–1,5 см). Они имеют ножку плотной структуры, гладкую поверхность, маловаскуляризированы (рис. 24-9). Фиброзные полипы эндометрия могут быть больших размеров (рис. 24- 10), и при гистероскопии их воспринимают как стенку матки изза плотного прилегания полипа к ней. При осмотре полости матки необходимо помнить о последовательности осмотра всех стенок матки и об ориентирах полости (устья маточных труб). Телескоп следует постепенно извлекать до внутреннего зева, тем самым создавая возможность панорамного осмотра всей полости матки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы. При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, величину ножки.
Рис. 24-9. Гистероскопия. Фиброзный полип эндометрия.
Рис. 24-10. Гистероскопия. Полип эндометрия на фоне атрофии эндометрия.
Железистокистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают больших размеров (от 0,5×1 до 5– 6 см), определяют их как единичные образования, может быть одновременно и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками). Поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледнорозовый, бледножёлтый, сероваторозовый. Нередко верхушка полипа бывает тёмнобагрового или синюшнобагрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети (рис. 24-11).
Рис. 24-11. Гистероскопия. Железисто-кистозный полип эндометрия.
Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольших размеров (0,5×1 и 0,5×1,5 см), выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми (рис. 24-12).
Рис. 24-12. Гистероскопия. Аденоматозный полип эндометрия.
Аденоматозные изменения могут определять и в ткани железистокистозных полипов. В этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить невозможно.
Характерная особенность полипов эндометрия — изменчивость их формы при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.
Полипы эндометрия в постменопаузе, как правило, бывают одиночными, реже два и очень редко три полипа. Их определяют всегда на фоне атрофичной слизистой оболочки. Иногда они достигают больших размеров и, выходя за пределы шейки матки, имитируют полипы цервикального канала (рис. 24-13). В репродуктивном и пременопаузальном периодах жизни женщины полипы эндометрия как гистологически самостоятельную форму могут определять как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла.
Рис. 24-13. Гистероскопия. Полип эндометрия. выходящий за пределы цервикального канала.
Гистологическое исследование соскобов слизистой матки ― окончательный метод диагностики ГПЭ.
Цитологическое исследование аспирата из полости матки используют при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии и как скрининговый метод при диспансерном обследовании. Цитологическое исследование, являясь минимально инвазивным, позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия (см. главу «Аспирационная биопсия эндометрия»).
Источник
Симптом подводных растений акушерство
Трофобластные новообразования. Пузырный занос.
Трофобластные новообразования (ТН) представляют собой редкий вариант беременности. В большинстве случаев это доброкачественное состояние — пузырный (молярный) занос. Он представляет собой опухоль, развивающуюся за счет аномальной пролиферации плацентарной (трофобластной) ткани. Пузырный занос может быть полным (с отсутствием плода) и неполным — (плод плюс очаг молярного перерождения). Менее чем у 10% пациенток ТН могут принимать персистирующую форму или подвергаться злокачественной трансформации. К счастью, эти формы заболевания отличаются высокой чувствительностью к современным химиотерапевтическим средствам.
Основные клинические признаки трофобластной болезни весьма характерны; к тому же имеются особые патогномоничные УЗИ признаки, специфический маркер (количественное сывороточное содержание ЧХГ). Это облегчает диагностику заболевания. Хирургическое лечение в большинстве случаев оказывается эффективным. Персистируюшие и злокачественные формы чувствительны к химиотерапии. Длительный контроль результатов лечения осуществляется путем определения количественного уровня ЧХГ.
Характерные признаки трофобластных новообразований следующие: а) возможность злокачественного перерождения; б) клинические симптомы беременности; в) выраженные гормональные изменения на фоне аномальной пролиферации плацентарной ткани; г) изменения кариотипа; д) высокая чувствительность к химиотерапевтическим средствам.
Этиология неизвестна. Было замечено, что частота заболевания варьирует в зависимости от национальной и этнической принадлежности. Самая высокая частота отмечается у восточных женщин, живущих в Азии (1 случай на 200 беременностей), самая низкая — у кавказских женщин (приблизительно 1 случай на 2000 беременностей). Частота рецидивов около 2%. Заболевание более характерно для очень молодых женщин и женщин в конце их репродуктивного возраста. Оно может быть связано с неправильным питанием, — в частности, с недостатком фолиевой кислоты. Персистирующие трофобластные новообразования могут быть следствием неполностью излеченного простого молярного заноса. По этой причине, каждая пациентка, прошедшая курс лечения по поводу пузырного заноса, подлежит длительному наблюдению и контролю.
Полный пузырный занос (макропрепарат):
диффузные гидропические (отечные) изменения ворсин плаценты, составляющие почти весь препарат.
При пузырном заносе происходит аномальная пролиферация синтициотрофобласта, в результате которой ворсины нормального плацентарного трофобласта замещаются пузырьками с водянистым содержимым. Полный пузырный занос не сопровождается образованием плода, поэтому характерно отсутствие плодных оболочек. При частичном пузырном заносе происходит очаговая трофобластическая пролиферация и дегенерация плаценты, и формируется плод с хромосомными аномалиями. При этой форме молярной беременности трофобластическая пролиферация в основном происходит из цитотрофобласта.
Генетические особенности этих двух типов молярной беременности отличны друг от друга. Полный пузырный занос является результатом оплодотворения поврежденной яйцеклетки гаплоидным сперматозоидом с последующей редупликацией. Соответственно, кариотип полного заноса — 46, XX. Плод, формирующийся при частичном заносе, обычно имеет триплоидный набор хромосом — 69, XXY. Триплоидия складывается из одного гаплоидного набора материнских хромосом и двух гаплоидных наборов отцовских хромосом в результате оплодотворения одной яйцеклетки двумя сперматозоидами. Полный пузырный занос встречается чаще (примерно 90% молярных беременностей). Вероятность злокачественного перерождения выше для полного пузырного заноса, но такая вероятность существует и для частичного заноса, поэтому в отношении обоих форм должна проводиться одинаковая тактика ведения, имеющая целью свести к минимуму возможность озлокачествления.
Клинические проявления пузырного заноса любого типа подобны проявлениям беременности, но имеют ряд особенностей: размеры матки обычно не соответствуют сроку; субъективные признаки беременности резко, неадекватно выражены; часто отмечаются кровянистые вьщеления, как при угрозе спонтанного аборта. Из этих симптомов кровотечение — самый характерный, оно встречается у большинства пациенток в начале второго триместра. Кровотечение обычно не сопровождается болями, но иногда женщина может испытывать дискомфорт при прохождении кусочков отечного трофобласта через раскрывающуюся шейку матки. Большинству пациенток вначале обычно ставится диагноз «беременность», поскольку тест на беременность оказывается положительным. У 2/3 пациенток отмечается несоответствие размеров матки сроку беременности: размеры матки могут быть как меньше, так и больше соответствующих сроку беременности. Чаще матка больше предполагаемого срока. Это обстоятельство, наряду с кровянистыми выделениями в конце первого или начале второго триместра, служит показанием для УЗИ матки. УЗИ позволяет верифицировать диагноз молярной беременности по характерной картине «снежной бури».
Другими симптомами и признаками молярной беременности являются: нарушения зрения, сильная тошнота и рвота, выраженная гипертензия (преэклампсия), протеинурия, и, редко, — клинически проявляющийся гипертиреоз. Некоторые пациентки испытывают тахикардию и одышку из-за выраженных гемодинамических изменений, связанных с острыми колебаниями АД. У таких пациенток также отмечается гиперрефлексия (повышение глубоких сухожильных рефлексов). При обследовании иногда могут обнаруживаться не только несоответствие размеров матки сроку беременности и отсутствие сердечных тонов плода, но и признаки преэклампсии. Иногда можно обнаружить большие образования в области придатков (тека-лютеиновые кисты яичников), которые образуются из-за гиперстимуляции яичников при высоком содержании в крови ЧХГ.
Клинические признаки неполной молярной беременности те же, что и полной, но время их появления более позднее (после 20 недель беременности). Кровянистые вьщеления из влагалища менее характерны. Отставание размеров матки от сроков беременности в сочетании с быстрым нарастанием артериальной гипертензии является классическим клиническим проявлением неполного пузырного заноса. В такой ситуации обычно выполняется УЗИ, выявляющее молярную дегенерацию плаценты и плод со значительными аномалиями развития.
а — Микропрепарат частичного пузырного заноса при небольшом увеличении: увеличенные ворсины плаценты с отеком стромы, неровность краев ворсин и трофобластические включения в их строме.
Пролиферация трофобласта минимальная
б — Микропрепарат ворсин частичного пузырного заноса при большом увеличении:
в строме мелкие сосуды, содержащие эритроциты плода с ядрами
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Источник