Высокоинформативное бесконтрастное исследование бронхиального дерева возможно при проведении

Бронхоскопия

Бронхоскопия — это лечебно-диагностическая процедура, которая предполагает осмотр и проведение определенных манипуляций в верхних дыхательных путях. Для этих целей используется специальный оптический прибор — бронхоскоп, который имеет вид гибкой трубки диаметром 3-6 мм, оснащенной специальной «холодной лампой», видеокамерой и каналом для подведения манипуляционных инструментов.

Виды бронхоскопии

В зависимости от цели проведения, бронхоскопия бывает диагностической и лечебной:

• Диагностическая бронхоскопия предполагает осмотр дыхательных путей и взятие материала для дальнейшего исследования путём биопсии тканей и/или забора промывных вод из альвеол и бронхов. Ее назначают для диагностики пороков развития дыхательной системы, воспалительных и инфекционных заболеваний, обнаружения новообразований бронхов и легких, выявления причин кровохарканья.
• Лечебная бронхоскопия, помимо осмотра дыхательный путей, предполагает проведение лечебных манипуляций, например, извлечение инородных тел, остановку кровотечения, удаление мокроты, новообразований и различного рода обтураций. Кроме того, с ее помощью возможно прицельное введение лекарственных препаратов в бронхиальное дерево и санация дыхательных путей (удаление вязкой мокроты, гноя и др). 3

Показания для проведения бронхоскопии

Бронхоскопия с диагностической целью назначается в следующих случаях:

• Частые упорные бронхиты и пневмонии, которые с трудом поддаются лечению.
• Кровохаркание и кровотечение.
• Подозрение на злокачественные опухоли бронхов и легких.
• Одышка неизвестной этиологии. [4]
• Дифдиагностика туберкулеза, саркоидоза, муковисцидоза и др.
• Гнойные процессы — абсцесс, гангрена легких.
• Наличие инородных тел в просвете дыхательных путей или подозрение на их наличие по данным рентгенографии.
• Наличие рентгенологически определяемых новообразований с эндо- или периброхиальным/трахеальным ростом.
• Оценка степени повреждения дыхательных путей у пациентов с ожогами дыхательных путей или травмами грудной клетки. [1,2]

Когда проводится лечебная бронхоскопия:

• Необходимость удаления вязкого секрета или мокроты из трахео-бронхиального дерева.
• Необходимость эндобронхиального введения лечебных препаратов.
• Остановка кровотечения.
• Удаление мелких доброкачественных эндобронхиальных или эндотрахеальных новообразований.
• Удаление инородных предметов.
• Установка стента для обеспечения проходимости дыхательных путей при их стриктурах или опухолевых стенозах.
• Лечение фистул.

Противопоказания к бронхоскопии

Главным образом, противопоказания к проведению бронхоскопии связаны с общим тяжелым состоянием пациента. Как правило, в этих случаях процедуру откладывают. Абсолютными противопоказаниями к бронхоскопии являются:

• Тяжелая аритмия, которая не поддается коррекции.
• Невозможность проведения адекватной оксигенации во время бронхоскопии.
• Наличие острой дыхательной недостаточности с гиперкапнией, за исключением случаев, когда пациент находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и дышит через интубационную трубку.
• С особой осторожностью бронхоскопию проводят пациентам с синдромом полой вены, с легочной гипертензией, с тяжелыми коагулопатиями и уремией. У таких больных есть повышенный риск развития сильных кровотечений и пневмоторакса (спадения легкого), но при правильной технике проведения бронхоскопия является безопасной процедурой. [1,2]

Возможные осложнения бронхоскопии

Серьезные осложнения после проведения бронхоскопии встречаются редко. Риск их развития выше у пожилых людей и лиц с тяжелой сопутствующей патологией.

В течение нескольких дней после бронхоскопии может беспокоить болезненность в горле во время глотания. Этот симптом не опасен и вскоре пройдет. Уменьшить неприятные ощущения помогают полоскания горла, специальные леденцы. Если же после бронхоскопии появился один из симптомов, перечисленных ниже – нужно немедленно обратиться к врачу:

• Повышение температуры тела до 38° C и более.
• Кашель с кровью.
• Боль в груди.
• Сильная охриплость голоса.
• Затрудненное дыхание.
• Боль и покраснение в месте, где внутривенно вводились препараты.

Как проходит бронхоскопия

Перед процедурой пациент должен не есть и не пить минимум в течение 6 часов. Также перед бронхоскопией проводится премедикация — вводятся седативные препараты, местные анестетики и, при необходимости, наркоз. Задачей данного этапа является минимизация дискомфорта пациента во время исследования, снижение кашлевого рефлекса и секреторной функции бронхов. [5]

Перед началом бронхоскопии голосовые связки и поверхность глотки орошается аэрозольным или ингаляционным анестетиком, например, лидокаином. Бронхоскоп смазывается лубрикантом и вводится через ноздри, через рот или через трахеостому. Последовательно продвигаясь по дыхательным путям, врач осматривает носоглотку и гортань. Во время вдоха бронхоскоп проводится сквозь голосовые связки и далее осматривается подсвязочный отдел гортани, трахея и поверхность бронхов. Во время продвижения бронхоскопа пациент может ощущать выраженные позывы к кашлю, однако при адекватной анестезии кашлевой рефлекс исчезает. Ряд пациентов испытывает страх задохнуться во время процедуры, но важно заранее успокоить и предупредить больного, что диаметр бронхоскопа намного меньше диаметра бронхов , поэтому риска асфиксии нет. К тому же во время процедуры бронхоскопии проводится мониторинг оксигенации (насыщения крови кислородом), контроль артериального давления, пульса и сердечной деятельности.

Во время бронхоскопии врач обращает внимание на состояние слизистой оболочки дыхательных путей, ее окраску, характер складок, выраженность сосудистого рисунка. В норме она должна иметь бледно-розовый цвет, допускается чуть желтоватая окраска. Поверхность ее матовая с умеренно выраженными складками. В крупных бронхах и трахее хорошо различается рисунок кровеносных сосудов и контуры хрящевых колец. При дыхании стенки бронхов и трахеи должны быть подвижными. [6]

При воспалительных процессах во время бронхоскопии будет заметна гиперемированная отечная слизистая. Складки будут стертыми, а в просвете бронхов обнаруживается слизь или гнойный секрет. При атрофических процессах, наоборот, складчатость усиливается, слизистая истончается, сквозь нее просвечивают кровеносные сосуды. Просветы бронхов расширены или зияют.

Также при проведении бронхоскопии визуализируются инородные тела и эндобронхиальные новообразования (они растут внутрь просвета бронхов). Перибронхиальные новообразования можно обнаружить по косвенным признакам:

• Деформирование просвета бронха.
• Изменение подвижности стенки бронха при дыхательных движениях.
• Локальное изменение складчатости.
• Локальное изменение сосудистого рисунка.

Помимо этого, бронхоскопия предполагает проведение дополнительных диагностических и лечебных процедур:

• Щеточная биопсия — через манипуляционный канал бронхоскопа вводится специальная щеточка, с помощью которой соскребаются клетки с поверхности подозрительных участков.
• Трансбронхиальная биопсия — проводится с помощью щипцов, которые подводят к подозрительному участку в паренхиме легкого. Для увеличения диагностической ценности и уменьшения риска осложнений бронхоскопию с такой биопсией рекомендовано выполнять под рентгенологическим контролем.
• Эндоскопическая ультрасонография — ультразвуковое исследование через стенку бронха с помощью миниатюрного датчика, находящегося на конце бронхоскопа. Эта процедура помогает оценивать новообразования трахеобронхиального дерева и средостения. Под контролем эндоУЗИ можно провести тонкоигольную биопсию — ввести иглу в опухоль через стенку бронха и получить материал для исследования.
• Промывание просвета бронхов. С помощью специального канала через бронхоскоп в просвет бронхов вводят стерильный физиологический раствор, который затем аспирируют.
• Бронхоальвеолярный лаваж. В концевые бронхиолы вводят 50-200 мл стерильного физраствора. После того как он заполнит дистальный отдел бронхиального дерева, жидкость аспирируют и отправляют в лабораторию для исследования на наличие патогенной микрофлоры, клеток и белков, которые могут возникать при патологии альвеолярной ткани.
• Удаление инородных тел и мелких новообразований (полипов). Эту манипуляцию осуществляют с помощью специальных щипцов или петли. Раневую поверхность коагулируют.
• Остановка кровотечения. В последнее время ведущим методом остановки кровотечения является клапанная бронхоблокация. Также применяется бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической или поролоновой губкой, баллоном Фогарти, а также электрокоагуляцией или аппликацией полимерами. [7]

После окончания всех манипуляций бронхоскоп извлекают, и пациент еще некоторое время находится под наблюдением медперсонала. При необходимости, осуществляется дополнительная оксигенация с помощью кислородотерапии. После восстановления глоточного рефлекса, нормализации сатурации без поддержки кислорода, пациент может покинуть клинику. Бронхоскопия может быть проведена в амбулаторных условиях – для этого не обязательна госпитализация в стационар.

Преимущества и недостатки бронхоскопии

Бронхоскопия является важной диагностической и лечебной процедурой, с помощью которой можно получить информацию, которая имеет решающее значение для постановки диагноза и определения тактики дальнейшего лечения. Аналогов ей на сегодняшний день нет. Тем не менее, бронхоскопия сопряжена с определенными рисками, о которых мы говорили выше. По статистике, очень редко (1/10000 исследований) могут возникнуть тяжелые осложнения, приводящие к летальному исходу (как правило, у тяжелых пациентов). [2]

Минимизировать такие риски помогает четкий отбор пациентов с учетом показаний и противопоказаний к бронхоскопии, а также неукоснительное соблюдения техники проведения процедуры. Риски уменьшаются и при проведении исследования опытным врачом. В нашей клинике бронхоскопию выполняет доктор медицинских наук, врач-эксперт Бурдюков Михаил Сергеевич.

Список литературы:

1. Овчинников А.А. Диагностические и лечебные возможности современной бронхоскопии. Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 28.04.2000 стр. 515.
2. Naser Mahmoud; Rishik Vashisht; Devang Sanghavi; Satish Kalanjeri. Bronchoscopy. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
3. Поддубный Б. К., Давыдов М. П., Унгиадзе Г. В., Кувшинов Ю. П., Белоусова Н. В., Концевая А. Ю., Киреев М. Ю. Бронхоскопия в паллиативном лечении больных раком легкого // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2003. №1.
4. Кучмаева Татьяна Борисовна, Щеглов Владимир Викторович Роль бронхоскопии в дифференциальной диагностике бронхообструктивного синдрома // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. №4 (36).
5. Штейнер М. Безопасность гибкой бронхоскопии: премедикационная подготовка // Врач. 2016. №11.
6. Tyler J. Paradis, Jennifer Dixon, and Brandon H. Tieu. The role of bronchoscopy in the diagnosis of airway disease. J Thorac Dis. 2016 Dec; 8(12): 3826–3837. doi: 10.21037/jtd.2016.12.68.
7. Овчинников Алексей Адрианович Оперативная бронхоскопия // Практическая пульмонология. 2006. №1.

Источник